Образец

Участковому инспектору
УВД "Гринвич-Виллидж"
города Нью-Йорк
Хуану Акосте
от Моники Геллер,
проживающей по адресу:
г. Нью Йорк, ул. Бедфорд, дом 90 кв. 19

Ректору Московского Государственного Университета
Садовничему Виктору Антоновичу
от Воротнихина Олега Геннадьевича,
студента 4го курса Биологического Факультета,
кафедры физиологии человека и животных.

Заявление

Прошу предоставить мне академический отпуск до второго семестра 2011/2012 учебного года по медицинским показаниям. На почве любви к животным у меня нарушилось психическое здоровье до несовместимого с учёбой уровня. К заявлению прилагаю справку по форме 027у.

TYPE: 940
NKS : 42302120601444130771
NUMB:MI12121212
Account statement No/Выписка по счету №:                   00001 
                             from/с 01.04.2009  to/по 30.04.2009 
Last statement date/Дата последней выписки:                      
130531 
Account No/Счет №:                          42302120601444130771
Currency/Валюта:                                             RUB 
Opening balance/Входящий остаток:                     40832.49CR 
Post./Value Date  Description                     Posting Amount
Дата пр-ки/вал.   Детали                          Сумма проводки