Заявление в страховую компанию - несчастный случай.

Ингосстрах № _____
от 12.09 2010 г.
Управление страхования путешествующих
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
 
Заявитель: Батарейкин Василий Никифорович по полису № 10508111
ФИО (полностью) Батарейкин Василий Никифорович
Адрес фактический 914914 Уездный город N, Тупик Капитализма, дом 12, квартира 50.
Координаты для связи (777) 212-85-06 (777) 212-85-07 [email protected]
(телефон) (факс) (e-mail)
Паспортные данные 27-СВ 2128508 выдан ОВД "Малые Шиши", Уездного города N 11го сентября 2001 года.
Информация о страховом случае:
ФИО Застрахованного Батарейкин Василий Никифорович
Дата случая 1 сентября 2010 г. Страна Египет
Описание страхового случая (причины обращения к врачу, оказанные услуги) Купаясь в Красном море, я издали заметил надвигающийся плавник акулы. От страха меня парализовало и я, еле доплыв до ближайшего буйка, взобрался на него верхом и через это спасался. Просидев на буйке всю ночь в одних плавках, я простудился и вынужден был обратиться к врачу, который оказал мне первую медицинскую помощь и выписал жаропонижающее средство.
ДиагозВоспаление левого полушария седалища
Обращение в сервисный центр X нет до обращения к врачу после обращения к врачу
 
(дата обращения) (телефон)
Сумма расходов в оригинальной валюте 1024 египетских фунта
Перечень прилагаемых документов Справка от врача, чеки на приобретение лекарств и медицинские услуги
Прошу выплатить страховое обеспечение: X через кассу
банковским переводом
произвести расчёты с мед. учреждением
 
ФИО владельца счёта
Банк получателя
БИК ИНН КПП
Корр. счёт
Расчётный счёт / МФО
Лицевой счёт
Прочее (номер карты и т.д.)
12.09.2010 ОгоньБатарея
(дата) (подпись)
Дополнительная информация: